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Agape Clinic\Clinica de Agape: Community Assessment ................Date _____________

Name ______________________________Address _____________________________Ph _____________
Complete for every person who comes to the clinic on the community assessment day. If a plan of action, referral, etc., is necessary, open a chart with basic demographic data and a brief SOAP note with plan.

1. Age/Años: 0-2, 3-5, 6-14, 15-24, 25-44, 45-64, 65 & above 1a. Sex/Sexo: M F

2. Race/Raza: Caucasian/ Caucásico Hispanic/Hispaño African-American Other (specific)

3. Language(s) spoken/Lenguajes hablados: English/Inglés Spanish/Español Other(specific)________

4. Birth Control/Usted utiliza control de a natalidad? Y N If no, is there interest in birth control/¿Sí no, usted estaria interesado en controlar de la natalidad? Y N

5. Smoke?/¿usted fuma? Y N

6. Employed/¿le empleo? Y N

7. Does client have health insurance/¿sí, usted tiene seguro médico? Y N

If Yes, circle one/si, circunde uno : Private Parkland/EDHC Medicaid/Medicare

9. Women > 40: # years last mammogram/¿cuando era su mammogram pasado? _______

10. Sexually active women and women over 18 years: # years since last pelvic exam ________________
¿Es usted sexual activo? ¿Cuàntos años desde su examinaciOn pélvica pasada? ________________

11. Adults (> 18 years): Influenza vaccine in past 12 month/¿Usted ha recibido la vacuna del influenze en
los 12 meses pasados? Y N NA (< 18 years)

12. BP _____

13. Ht _____ Wt _____ BMI _____

14. DFS ______ fasting/¿ayuno? Y N

15. Circle positives: HTN/tension arterial alta Heart disease/enfermedad cardiaca
CVA or stroke/movimiento Asthma/asma DM/diabetes Cancer/cancer

16. Taking any medicine/¿es usted qué toma cualquier medicina? Y N
What for/¿para cuál es usted qué toma la medicina? _____________________________________

17. Supposed to be taking any medicine/ ¿Le suponen tomar medicina? Y N
What for/¿para?______________

Briefly note plan of action/referrals/teaching/other actions taken: